Анкета

Ваш ПІБ*

ПІБ дитини*

Дата народження дитини*

Те, що турбує*

Який діагноз?*

Що очікуєте від консультації?*

Застосовували метод ЕКО?

Протікання вагітності. 1-ша половина:

Протікання вагітності. 2-ша половина:

токсикоз слабкий

токсикоз виражений

анемія

нефропатія (набряки, білок у сечі)

знижений тиск

підвищений тиск

загострення хронічних захворювань

нічого з переліченого

Пологи: строк *

Пологи: вид*

В якому предлежанні народилася дитина?*

Оцінка по шкалі Апгар *

З якою вагою народилася дитина?

Чи була травма при народженні?

Чи була прихована родова травма?*

Мало місце:

обвитої пуповиною

зелені води

відсмоктування слизу

коротка пуповина

гіпоксія

нічого з переліченого

Моторні функції. Голову тримає з ...*

Моторні функції. самостійно сідав з ...*

Моторні функції. Повзав (так/ні)?*

Моторні функції. Почав ходити самостійно з ...*

Особливості ходьби:

часто падав

боявся самостійно ходити

ходив навшпиньки

косолапив

відразу побіг

нічого з переліченого

Які обстеження вже робили?*ЕЕГ, МРТ, Рентген, УЗД, Аналізи тощо

Відгукується на своє ім'я?*

Яка взаємодія з іншими дітками?*

Чи дитина чутлива, або навпаки, до дотиків, звуків, світла, смаку, запахів?*

Чи є проблеми з координацією (дрібна моторика, баланс, орієнтація в просторі)?*

Чи є труднощі зі сном? Якщо так - то які саме? (Засинання довге, пробудження вночі тощо)

Що ще на Вашу думку важливо розповісти про дитину?

Які заняття, заклади відвідувала /відвідує дитина на даний момент?

Контактний номер телефону*

Прикріпити файл

До яких фахівців звертались? Фото висновків прикріпіть сюди