Анкета

+380959717644

м. Луцьк, вул. Кравчука, 28

Корекційні заняття
Діагностика
Групові заняття
Про нас
Контакти

Особистий кабінет

Корекційні заняття
Діагностика
Групові заняття
Про нас
Контакти

+380959717644

м. Луцьк, вул. Кравчука, 28

Особистий кабінет

1 / 3

What is your goal?

Select your goal

Option 1

Option 2

2 / 3

What best describes you?

Select the option that fits you best

Option 1

Option 2

3 / 3

Please provide your contact information

Name

Email

Phone number

Анамнестичні дані Вашої дитини.Заповніть анкету перед первинною консультацію.

Ваш ПІБ*

ПІБ дитини*

Дата народження дитини*

Те, що турбує*

Який діагноз?*

Що очікуєте від консультації?*

Застосовували метод ЕКО?

Протікання вагітності. 1-ша половина:

токсикоз слабкий

токсикоз виражений

анемія

ГРВІ

кровотеча

загострення герпесу

загроза викидання

нічого з переліченого

Протікання вагітності. 2-ша половина:

токсикоз слабкий

токсикоз виражений

анемія

нефропатія (набряки, білок у сечі)

знижений тиск

підвищений тиск

загострення хронічних захворювань

нічого з переліченого

Пологи: строк *

Пологи: вид*

Родопоміч:

стимуляція

крапельниця

механічне видавлюванн

щипці

вакуум

анестезія

епізіотомія

нічого з переліченого

В якому предлежанні народилася дитина?*

Оцінка по шкалі Апгар *

З якою вагою народилася дитина?

Чи була травма при народженні?

Чи була прихована родова травма?*

Мало місце:

обвитої пуповиною

зелені води

відсмоктування слизу

коротка пуповина

гіпоксія

нічого з переліченого

Розвиток до року: *

моторна розторможеність

гіпер/гіпотенузи

здригання

порушення режиму сну (плутав день та ніч)

тремор рук/підборіддя

«тягнув» голівку назад

судоми при підвищенні температури тіла

сильно червонів при плачу

синів/бліднішав носогубний трикутник

функціональна незрілість ШКТ (зригування, коліки, закрепи)

кривошия

нічого з переліченого

Моторні функції. Голову тримає з ...*

Моторні функції. самостійно сідав з ...*

Моторні функції. Повзав (так/ні)?*

Моторні функції. Почав ходити самостійно з ...*

Особливості ходьби:

часто падав

боявся самостійно ходити

ходив навшпиньки

косолапив

відразу побіг

нічого з переліченого

Які обстеження вже робили?*ЕЕГ, МРТ, Рентген, УЗД, Аналізи тощо

Відгукується на своє ім'я?*

Яка взаємодія з іншими дітками?*

Чи дитина чутлива, або навпаки, до дотиків, звуків, світла, смаку, запахів?*

Чи є проблеми з координацією (дрібна моторика, баланс, орієнтація в просторі)?*

Чи є труднощі зі сном? Якщо так - то які саме? (Засинання довге, пробудження вночі тощо)

Що ще на Вашу думку важливо розповісти про дитину?

Які заняття, заклади відвідувала /відвідує дитина на даний момент?

Контактний номер телефону*

Прикріпити файл

До яких фахівців звертались? Фото висновків прикріпіть сюди

Анкету прийнято!

Can't send form

Please try again later.

Слідкуйте за оновленнями у соцмережах:

14ae2fc9-96db-4663-9bdb-1885c3b79017
02916f9f-a555-4e27-a58e-3c125ca76653
ac96ff51-75c3-4ef7-954a-ce2c8c54606a

Created by A&M STUDIO

Слідкуйте за оновленнями у соцмережах:

14ae2fc9-96db-4663-9bdb-1885c3b79017
02916f9f-a555-4e27-a58e-3c125ca76653
ac96ff51-75c3-4ef7-954a-ce2c8c54606a

Created by A&M STUDIO